Las siguientes evidencias fundamentan las actuaciones fisioterapéuticas mediante procedimientos de terapia manual, osteopatía y quiropraxia, aplicados en pacientes que sufren afecciones por dolor lumbar, ciáticas y hernias discales, los cuales nos permiten establecer juicios clínicos apropiados en dichos pacientes, basados en evidencias científicas. Estos fundamentos permiten decidir sobre las acciones clínicas más apropiadas en cada caso, y demuestran que las intervenciones fisioterapéuticas realizadas constituyen indicaciones concretas, siendo apropiadas y eficaces. Entre estas acciones fisioterapéuticas destacan los métodos de masoterapia, los estiramientos, las movilizaciones vertebrales y las manipulaciones vertebrales, los cuales forman parte del protocolo de fisioterapia y contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes, por lo que pueden considerarse como métodos de elección (frente a otras terapias con riesgos asociados conocidos, como las intervenciones quirúrgicas) debido a sus resultados clínicos, la escasez de riesgos y efectos secundarios, así como por el bajo coste sanitario asociado.
Existen evidencias de la eficacia de los procedimientos de masoterapia (1-3) en el alivio del dolor y la mejora de la función y el movimiento en pacientes con enfermedades discales degenerativas. También existen evidencias de la eficacia de las técnicas de estiramiento muscular (4) y los ejercicios corporales (4), de la electroestimulación (5,6), de la diatermia (7), de las movilizaciones articulares (7,8), y de los métodos de manipulación vertebral en estos pacientes (7 -15), en diferentes fases clínicas, y tanto de su aplicación local a nivel lumbar (7-15), como en otras articulaciones cercanas, sean las articulaciones pélvicas (16), u otras articulaciones distantes, como la rodilla (17,18) o la columna vertebral cervical (19), así como el codo (20), y la relación de la postura corporal con las lesiones vertebrales (21). Adicionalmente, existen evidencias que recomiendan el tratamiento conservador frente al tratamiento quirúrgico preferentemente, quedando la cirugía como última opción terapéutica (22).
En el año 2004, Bronfort y cols (7) (Universidad Northwestern Health Sciences; Estados Unidos) publican en la revista The Spine Journal un estudio de revisión sistemática que analizó los resultados de sesenta y nueve (69) ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales 43 de ellos manifiesta un elevado nivel de evidencia, concluyendo que existen evidencias moderadas de que el tratamiento del dolor lumbar agudo mediante manipulación vertebral es más eficaz, en el alivio del dolor a corto plazo, que el tratamiento mediante movilizaciones y diatermia; además, hay evidencias moderadas de que el tratamiento del dolor lumbar crónico mediante manipulación vertebral tiene un efecto similar al de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; existen evidencias limitadas de que el tratamiento mediante manipulación vertebral sea superior al tratamiento quirúrgico mediante quimionucleolisis, por lo que ambas terapias serían consideradas de eficacia similar.
En el año 2010, Bronfort y cols (8) (Universidad Northwestern Health Sciences; Estados Unidos) publican en la revista Chiropractic & Osteopathy, un informe sobre la eficacia de la terapia manual en Inglaterra, basándose en 49 estudios de revisión sistemática, 16 estudios de guías clínicas basadas en la evidencia y 46 ensayos clínicos aleatorios, en el que recogen las principales enfermedades y afecciones en las que la terapia manipulativa está indicada, (en adultos y niños) presentado eficacia en base a evidencias científicas. Además, también recoge aquellas enfermedades y afecciones en las que existen evidencias no concluyentes de la eficacia de la terapia manipulativa, y las que demuestran evidencias de ineficacia mediante el tratamiento manipulativo. En dicho estudio se recoge expresamente que existen evidencias de la eficacia de la terapia manipulativa osteopática en el dolor lumbar con afectación aguda, subaguda y crónica.
En un ensayo clínico aleatorizado y cegado, realizado en el año 2000 por Burton y cols (10) y publicado en la revista European Spine Journal, se comparó el tratamiento de manipulación osteopática frente a la intervención quirúrgica mediante quimionucleolisis como tratamientos para cuarenta (40) pacientes con hernia discal lumbar y ciática sintomática (confirmados por pruebas de imagen). Los resultados relativos al dolor en las piernas, dolor de espalda e incapacidad temporal, se midieron en 2 semanas, 6 semanas y 12 meses. Los valores medios de todos los resultados mejoraron en ambos grupos, tanto en los pacientes con tratamiento manipulativo como los pacientes operados. A los 12 meses, no hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados entre ambos tratamientos, pero la manipulación produjo una mayor mejoría estadísticamente significativa del dolor de espalda e incapacidad en las primeras semanas. No hubo complicaciones en ningún grupo de estudio, por lo cual se sugiere que el tratamiento manipulativo puede reducir el costo sanitario asociado a la cirugía en dichos pacientes, por lo que sería un procedimiento terapéutico de elección en los pacientes con hernia discal lumbar y ciática diagnosticada.
En el año 2004, Drew Oliphant (11) (Canadá) describió los resultados de una revisión sistemática que analizó 19 estudios clínicos, con el objetivo de conocer la seguridad de la terapia manipulativa osteopática en los pacientes con hernias discales y determinar el riesgo asociado. Dicha investigación fue publicada por la revista Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Las conclusiones de dicha investigación mencionan que la aparente seguridad de dicha terapia en el tratamiento de los pacientes con hernia discal, debería incentivar la elección de dicho procedimiento como terapéutica conservadora en esa afectación discal, ya que el riesgo asociado es muy bajo (menor de 1 por cada 3,7 millones de afectados).
En el año 2005, Lisi y cols (12) realizan una revisión sistemática de la literatura, analizando 16 estudios clínicos aleatorizados, que consigue unificar una muestra de 203 pacientes con dolor lumbar y afectación discal, los cuales recibieron terapia manipulativa osteopática. Esta investigación fue publicada en la revista Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (Estados Unidos). Las conclusiones de esta investigación afirman que la manipulación vertebral aplicada a los trastornos lumbares con afectación discal ha sido razonablemente descrita en la literatura. Sin embargo, describe una evidencia limitada sobre conclusiones definitivas relativas a la seguridad y eficacia de dicha terapia. Adicionalmente, afirman que esta investigación sostiene la hipótesis de que la terapia manipulativa en los trastornos lumbares con afectación discal podría ser efectiva, pero no soporta la hipótesis de que la terapia manipulativa en los trastornos lumbares con afectación distal sea insegura de forma inherente, por lo que los autores recomiendan nuevos estudios que aporten evidencias al respecto.
En la revisión sistemática publicada por Carnes y cols (13) en el año 2010 en la revista Manual Therapy, se describe que las técnicas de manipulación vertebral tienen riesgos bajos, presentando posibles efectos secundarios en las primeras 24 horas, y que se resuelven dentro de las primeras 72 horas, presentando un riesgo de eventos adversos menores que la ingesta de medicamentos. Dicha revisión sistemática analizó 8 estudios de cohortes y 31 estudios clínicos aleatorizados sobre la cuestión.
La revista Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics publicó en Octubre del año 2010 un estudio clínico aleatorizado, realizado por McMorland y cols (14) (Universidad de Calgary; Alberta; Canadá) que analizó comparativamente la eficacia clínica de las técnicas de manipulación vertebral lumbar frente a los métodos quirúrgicos por microdiscectomía, en 120 pacientes que presentaron ciática secundaria a lesiones por hernia discal lumbar, en los niveles vertebrales L3-L4, L4-L5 y L5-S1. Esta investigación reveló que el 60% de los pacientes en los que otras terapias habían sido ineficaces (medicación, modificaciones del estilo de vida, masajes y acupuntura) el tratamiento con manipulaciones vertebrales obtuvo los mismos beneficios que la cirugía. Adicionalmente, el 40 % de los pacientes que no obtuvieron beneficios clínicos con la terapia manipulativa, la cirugía consiguió mejorar su estado. Finalmente, los autores afirman que en los pacientes con estas características clínicas estaría recomendado la combinación de estas dos terapias (manipulación y microdiscectomía).
La revista, China Journal of Orthopaedics and Traumatology (Zhongguo Gu Shang) publicó en el año 2010, un estudio de revisión sistemática realizado por Li y cols (15), el cual analizó bajo criterios muy estrictos 832 artículos científicos que investigaron sobre las manipulaciones vertebrales en el tratamiento de la hernia discal lumbar, seleccionando finalmente 8 estudios que cumplieron los criterios de selección. Dichos estudios aportaron una muestra total de 911 pacientes comparables. Las conclusiones de esta investigación demuestran que el tratamiento mediante manipulación vertebral lumbar, en los pacientes afectados de hernia discal, es seguro, eficaz, y que tanto la tasa de curación como la tasa de eficacia es mayor que otras terapias en las que no se incluye la manipulación vertebral (medicación, tracción, acupuntura, microondas y otras terapias).